Uw naam

IBAN rekening nummer

Tenaamstelling

Adres

Postcode en plaats

E-mail adres

U verstrekt een machtiging aan de volgende incassant:
Naam: Bootsystems
Adres: Dwarsakkers 7
Postcode en plaats: 3958 HJ Amerongen
Incassant ID: NL70ZZZ301976530000

Hierbij geef ik akkoord dat Bootsystems van mijn rekening incasseert, van de geleverde diensten en/of producten.

Akkoord